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复合妊娠患者术后宫内妊娠早期流产危险要素

来源:原创五星独胆倍投方案网 添加时间:2018-12-17

摘要

  复合妊娠(HP)是一种特殊类型的异位妊娠,其特点是宫内至少有1个胚胎,同时伴有异位妊娠[1]。自然情况下HP的发生率较低,约为1/30 000[2],由于辅助生殖技术(ART)的广泛使用、超声检查技术的提高、输卵管及盆腔炎症疾病的发生率增加等,HP发生率已上升至1/3 889[3],甚至有报道HP在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者中发生率高达1%[4]。HP的治疗以手术为主,其原则是尽可能保留宫内妊娠,去除异位妊娠。宫内妊娠早期流产的相关因素对临床上的处理有指导意义。本文通过回顾性研究分析我院经手术确诊的61例HP患者的临床资料,探讨HP术后宫内早期流产发生的高危因素。

资料与方法

  一、研究对象及分组

  回顾性分析2006年9月至2017年8月期间于我院住院行手术治疗的61例HP患者的临床资料。纳入标准:(1)受孕方式为IVF-ET;(2)术前妇科超声确诊为HP;(3)治疗方式:手术治疗;(4)随访结局:流产或胎儿分娩。排除标准:

  (1)自然受孕或人工授精受孕;(2)治疗方式采取期待治疗者;(3)尚在妊娠中。所有患者之前给予临床治疗时均已通过温州医科大学附属第 一医院伦理委员会的批准,治疗前所有患者均签署过知情同意书。

复合妊娠患者术后宫内妊娠早期流产危险要素

  根据妊娠结局的不同,将入组患者分为早期流产组(n=21)和妊娠组(n=40)。

  二、研究方法

  1.手术处理:异位妊娠部位未累及子宫肌层者,如输卵管伞端、壶腹部、峡部及卵巢妊娠等,采用患侧输卵管或部分卵巢切除术;异位妊娠累及子宫肌层,如输卵管间质部、宫角妊娠或肌壁间妊娠,则采用切开取胚术及缝合术。

  2.方法:收集两组患者相关临床资料包括一般资料、临床检查相关指标、手术情况及妊娠结局和最后的病理结局等。

  早期自然流产完全排出者,排出物送病理检查;早期自然流产排出不全者行常规清宫术,宫内刮出组织送病理检查,结果均证实有绒毛组织。所有手术切除后的异位妊娠部位送病理检查,结果均证实有绒毛组织。

  3.妊娠 结局判 定 :孕龄 根 据 胚 胎 移 植 日 期前1 4d计算 。 如 果 术 后 宫 腔 内 至 少 有1个 胚胎 继续生 长发 育至胎 儿 分 娩 ,妊 娠 结 局 记 为 继续 妊 娠 ;如 果 术 后 妊 娠 终 止 ,妊 娠 结 局 记 为流 产。

  4.观察指标:观察 两组患者的年龄、体重 指数(BMI)、既往 异 位 妊 娠 史、下 腹 痛、阴 道 出 血、宫内妊娠胎心搏动(心搏)比例、手术时孕龄、术前血β-HCG水 平、盆 腔 粘 连、异 位 妊 娠 累 及 肌层、异位妊娠破裂比例、腹腔内出血量及手术时长等指标。并根据受试者工作特征曲线(ROC曲线)以年龄≤35岁和>35岁、血β-HCG≤80 000U/L和>80 000U/L进行分层。

  5.随访:术后 均行保胎治疗,方案为肌肉 注射黄 体 酮 针 (黄 体 酮 注 射 液,浙 江 仙 琚 制 药 )40mg/次,qd,联合口服达芙通片(地屈孕酮 片,雅培,荷兰)1片/次,bid。妊 娠 组 需 随 访 至 胎 儿分娩,早 期 流 产 组 需 随 访 至 宫 内 妊 娠 组 织 完 全排出。

  三、统计学处理

  应用SPSS 17.0软件进行统计学分析,计量资料数据用(x珚±s)表示,计数资料数据用率(%)表示;计量资料两组间比较采用t检验或单因素方差分析,计数资料两组间的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;首先通过单因素分析来初步筛选出可能有意义的指标,再用二元Logistic回归来进行多因素分析得出独立高危因素。所有统计分析均采用双侧检验,检验水准Q=0.05,P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

  一、两组患者的临床资料特征

  所有患者均经IVF-ET治疗后妊娠,移 植 的胚胎个数为2~3个,61例患者中经手术治疗后宫内妊娠早期流产率为34.43%(21/61)。患者平均年龄30.80岁(22~42岁)。既往有宫外孕史24例,有早期流产史43例;患者无明显 症状12例,因下腹痛就诊23例,因阴 道流血就诊11例,同时伴有下腹痛及阴道流血15例;首次诊断时平均孕龄为46.33d(33~90d),手术时平 均孕龄为48.03d(35~91d);术前β-HCG平均值为71 290.93U/L,范围波动于2 249~222 046U/L;输卵管HP占绝大多数,壶腹部是主要部位,其中输卵管伞端妊娠2例,壶腹部妊娠38例,峡部妊娠3例,间质部妊娠8例,残端妊娠4例,宫角妊娠4例,卵巢妊娠1例和肌壁间妊娠1例;术中发现异位妊娠破裂12例,手术时长平均52.30min(表1)。

表1 61例手术治疗HP患者的临床资料特征
表1 61例手术治疗HP患者的临床资料特征

  二、两组患者基本资料、临床检查及手术情况结果分析

  统计结果显示,两组患者的BMI、既往异位妊娠史情况、下腹痛比例、阴道出血比例、手术时孕龄、盆腔粘连发生比例、异位妊娠累及肌层、异位妊娠破裂比例、手 术 时 长 等 比 较,差 异 均 无 统 计 学 意 义(P>0.05);与妊娠组比较,早期流产组患者中年龄>35岁、血β-HCG≤80 000U/L的比例显着升高,宫内妊娠胎心搏动者比例显着下降,差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2两组患者基本资料、检查结果及手术情况比较[(x-±s),%]
表2两组患者基本资料、检查结果及手术情况比较[(x-±s),%]

  三、Logistic多因素分析结果

  将上述年龄>35岁、血β-HCG≤80 000U/L及宫内妊娠胎心搏动比例这几项有统计学意义的指标进 行Logistic多 因 素 分 析,结 果 显 示 术 前 血β-HCG≤80 000U/L[(OR=4.014,95%CI(1.014-15.886)]是HP早 期流产的独 立 危 险 因 素 (P=0.048)(表3)。

表3 HP手术治疗后宫内妊娠早期流产Logistic多因素分析结果
表3 HP手术治疗后宫内妊娠早期流产Logistic多因素分析结果

讨论

  目前认为HP的发生与输卵管因素、盆腔炎症、异位妊娠史以及胚胎移植技术等有关[5]。本研究中61例患者均行IVF-ET助孕治疗,移植胚胎数2~3个,其中宫外孕史24例,早期流产史43例,既往有异位妊娠史高达39.34%。

  HP中异位妊娠部位以输卵管最常见[6],宫角、卵巢、子宫肌壁间妊娠较少见。本研究中输卵管(包括输卵管残端)妊娠占绝大部分(55/61),其中输卵管残端妊娠多数由于因输卵管妊娠或输卵管积水行输卵管手术时,术者未严格按照输卵管切除或离断的规范手术步骤操作,于输卵管峡部以外部位行切除或离断,导致输卵管残留过多或未电凝闭合残端管腔,留下了输卵管残端妊娠的隐患[7]。国内外有双侧输卵管切除术后导致卵巢HP、腹腔HP的个案报道共3例,其机制可能是切除或离断输卵管后未电凝闭合其管腔,移植的胚胎通过管腔进入腹腔内导致的异位妊娠[8-10]。

  患者临床症状无特异性,诊断主要依靠超声检查,其中经阴道超声相对于腹部超声更具有优势,敏感度可达92.4%,特异度可达100%[11]。有学者报 道70%的HP于孕5~8周 确 诊,20%的HP于孕9~10周确诊[4]。因此妊娠早期应常规行超声检查,尤其IVF-ET患者发现宫内妊娠后仍需要警惕合并异位妊娠可能,需要对盆腔其他部位进行仔细检查,防止漏诊。

  HP确诊后,建议尽早手术治疗[12]。手术方式可采用开腹或腹腔镜,选择上需结合术者的手术技能、HP部位等,腹腔镜在HP治疗上的安全性也得到越来越多的认可[13]。术后常规行保胎治疗,严密监测宫内妊娠的发育情况。Clayton等[14]报道HP宫内妊娠早期流产率40.6%(84/207),并指出HP治疗后宫内妊娠自发性流产和诱发流产的相对风险分别为2.05和10.3,Li等[11]研究发现HP宫内妊娠早期流产率为28.0%(37/132)。本研究中61例患者均行手术治疗,术后宫内妊娠早期流产率34.43%(21/61),介于上述两者之间。

  迄今为止,国内外关于HP术后宫内妊娠早期流产相关因素的研究甚少。国内学者有报道盆腔粘连严重、手术时间长是HP术后早期流产的高危因素[15],本研究发现两组的盆腔粘连比例、手术时长比较差异无统计学意义,可能与本研究的样本量较前者增加有关系,而术前血β-HCG≤80 000U/L是术后宫内妊娠早期流产的高危因素,其风险增加至4倍。

  众所周知,血β-HCG是合体滋养细胞合成的,受精后第7天就能测出,至妊娠8~10周血清浓度达高峰80 000~100 000U/L,血β-HCG一定程度上反映了胚胎的发育情况,理论上术前血β-HCG对HP术后的妊娠结局有一定的预测价值。另外HP的早期流产率是否与异位妊娠部位有关系,需要对HP分类后再行比较。HP发生率低,目前仍无大样本量研究,需要继续累积并增加样本量后再进一步验证。总之,辅助生殖技术受孕患者早期应常规行B超检查,避免漏诊HP。术前血β-HCG≤80 000U/L是HP术后宫内妊娠早期流产的高危因素,对于术前血β-HCG较低的患者要重视和警惕,告知患者及家属术后早期流产风险,术后需严密监测其宫内胚胎发育情况。

  【参考文献】
  [1]Pisarska MD,Casson PR,Moise Jr KJ,et al.Heterotopicabdominal pregnancy treated at laparoscopy[J].FertilSteril,1998,70:159-160.
  [2]Reece EA,Petrie RH,Sirmans MF,et al.Combinedintrauterine and extrauterine gestations:a review[J].Am JObstet Gynecol,1983,146:323-330.
  [3]Schroeppel TJ,Kothari SN.Heterotopic pregnancy:a rarecause of hemoperitoneum and the acute abdomen[J].ArchGynecol Obstet,2006,274:138-140.
  [4]Talbot K,Simpson R,Price N,et al.Heterotopic pregnancy[J].J Obstet Gynaecol,2011,31:7-12.
  [5] 张宝丽,杨柳,张学红.胚胎移植术后17例宫内外同时妊娠分析及文献复习[J].生殖医学杂志,2016,25:22-26.
  [6] 叶娅琼,蒋瑶枝.27例宫内妊娠合并输卵管妊娠临床分析[J].生殖医学杂志,2017,26:482-486.
  [7] 吴瑞芳.双侧输卵管切除术后输卵管残端外异位妊娠1例及文献复习[J].生殖医学杂志,2018,27:278-281.

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